注文書(この用紙を印刷して下さい)
20   年  月  日

住所(ふりがなもお願いします):


-------------------------------------------------------------------------------------------
名前(ふりがなもお願いします):

------------------------------------------------------------
電話番号:                  携帯番号:
     -----------------------          ----------------------
FAX番号:                   E-MAIL:                   
     -----------------------          -------------------------------------------------

         商品名                商品番号        色・サイズ     個数      金額

-----------------------------   -------------------  ----------  --------  ------------

-----------------------------   -------------------  ----------  --------  ------------

-----------------------------   -------------------  ----------  --------  ------------

-----------------------------   -------------------  ----------  --------  ------------

-----------------------------   -------------------  ----------  --------  ------------

-----------------------------   -------------------  ----------  --------  ------------

合計金額記入欄:        円          振込名義:
                                     ---------------------

ご自宅以外の場所に配送を希望される方はお名前、ご住所、電話番号を下記にご記入ください。

住所(ふりがなもお願いします):


-------------------------------------------------------------------------------------------
名前(ふりがなもお願いします):       電話番号:              請求書の発送先

   --------------------------   --------------------------     注文主  ・ 別配送先

お支払い方法   郵便払込 ・ 銀行振込 ・ コンビニ払込 ・ 代金引換

クレジットカード(下記にご記入下さい)  VISA  ・ MASTER  ・ UC  ・ NICOS  ・ JCB

カード番号 □□□□-□□□□-□□□□-□□□□

有効期限      年     月                  名義
----------------------------------           ----------------------------------

ご注文確認 e-mail ・ FAX

時間指定 ・指定なし ・午前中 ・12時-14時 ・14時-16時 ・16時-18時 ・18時-21時

FAX専用フリーダイヤル  0120-73-1228